الأزمة القلبية
 

تحدث الأزمة القلبية نتيجة إصابة لعضلات القلب بسبب نقص إمداد الدم .
 

ويحدث ذلك غالباً نتيجة وجود كتل دموية في الشرايين والتي تقوم بسد الطريق

أمام مرور الدم إلي المناطق المختلفة بالقلب.

وتؤدي إعاقة تدفق الدم إلي القلب إلي تدمير جزء من عضلة القلب، وقد يكون جزء خطير في القلب.
قد كانت الأزمة القلبية فيما مضي شيء خطير جداً، لكن قلت فرصة التعرض لمخاطرها مع تطوير العلاج والرعاية الصحية بالإضافة إلي وعي الكثير من الناس لخطورة الإصابة بالأزمة القلبية وكيفية تجنبها، طريقة الحياة بشكل عام مع النظام الغذائي المتبع والرياضة وكيفية التعامل مع الضغوط النفسية بشكل سليم – كل هذه الأشياء تلعب دور كبير جداً في عدم الإصابة بالأزمة القلبية، أو سرعة الشفاء منها.

* الأعراض:                               
تختلف أعراض الأزمة القلبية من شخص لآخر، بل وأن الأعراض نفسها تختلف في شدتها من شخص لآخر. علي سبيل المثال: أعراض الأزمة القلبية بالنسبة لكبار السن، ومرض السكر تكون أقل وضوحاً من الأشخاص الأخرى. قد لا تظهر أيضاً أية أعراض لحدوث الأزمة القلبية عند بعض الأشخاص.

أعراض حدوث الأزمة القلبية:

• الضغط، الامتلاء، أو الألم الشديد الذي يحدث في الصدر ويستمر لأكثر من بضع دقائق.

• استمرار الألم وانتشاره لمناطق أبعد من منطقة الصدر، مثل الذراع، الكتف، الظهر وحتى الأسنان والفك.

• زيادة واستمرار الألم في الصدر.

• ألم زائد ومستمر في أعلي البطن.

• ضعف القدرة علي التنفس.

• زيادة العرق.

• عدم توازن وشعور بالارتباك.

• إغماء.

• غثيان وقيء.

تحدث الأزمة القلبية عادة بشكل مفاجئ، في أي وقت أثناء العمل، اللعب أو الراحة.
ولكن مع ذلك ففي معظم حالات الأزمة القلبية قد تظهر أعراض قبل بدايتها بأيام أو أسابيع. وأول هذه الأعراض هي آلام الصدر والمعروفة بالذبحة الصدرية.
الذبحة الصدرية: هي عبارة عن آلام شديدة بالصدر نتيجة عدم وصول تدفق الدم بشكل كافي إلي القلب. عندما يحدث هذا الألم عند كثير من الناس يتجاهلونه أو يعتبرونه ألم عادي وسوف يزول بعد فترة، لكن يجب عدم تجاهل أي ألم بالصدر نهائياً لأنه قد يكون إنذار لبداية حدوث أزمة قلبية.
كلما كان إسعاف هذه الحالة سريع، كلما قلت عملية التلف التي تحدث في عضلات القلب نتيجة عدم وصول الدم له بشكل كافٍ.

* الأسباب:                             
تحدث الأزمة القلبية ، عندما يحدث انسداد في الشريان التاجي في القلب ونتيجة تجمع كتلة دموية بشكل مفاجئ بسبب انسداد الشريان التاجي علي مر السنين وذلك يكون عادة بسبب تراكم الكتل الدهنية والكوليسترول علي جدار الشريان.
في أحوال نادرة جداً ، تحدث الأزمة القلبية نتيجة تسرب كتلة دموية من القلب (الذي يكون عادة مريض) إلي الشريان التاجي وبقائها فيه.
وفي أحوال نادرة أخرى تحدث الأزمة القلبية نتيجة حالة تشنج أو نوبة تحدث في الشريان التاجي والذي يقوم بسد الطريق أمام تدفق الدم إلي القلب.
بعض أنواع المخدرات مثل الكوكايين تسبب هذه الحالة.
الأزمة القلبية ليست حالة ثابتة، تحدث مرة واحدة وتتوقف. بل هي عملية متجددة تستمر حوالي من 4 إلي 6 ساعات، وكل دقيقة تمر علي حرمان أنسجة القلب من الأكسجين تتعرض هذه الأنسجة للموت تاركة جروح في هذه الأنسجة وألم وضغط شديد علي الصدر.
عندما يعود تدفق الدم إلي القلب بالشكل المناسب يقل الضرر الذي يحدث.

* عوامل الخطورة:                          
هناك عوامل تساعد علي زيادة فرص الإصابة بالأزمات القلبية. هذه العوامل لها علاقة كبيرة بعملية تكوين الدهون الزائدة التي تقوم بتضييق الشرايين في الجسم وخاصة شرايين القلب.

تتضمن عوامل الخطورة:

• ارتفاع ضغط الدم: ارتفاع ضغط الدم المزمن ، قد يؤدي مع الوقت إلي تدمير شرايين القلب وذلك عن طريق ازدياد الكتل الدهنية التي تقوم بسد الشريان التاجي. يعتبر ارتفاع ضغط الدم من الأمراض الوراثية، ولكن النظام الغذائي السيئ وزيادة الأملاح في الطعام هي عوامل هامة في ظهور هذا المرض.
  لمزيد من التفاصيل "ارتفاع ضغط الدم"

• ارتفاع الكوليسترول في الدم:الكوليسترول هو عبارة عن كتل دهنية متراكمة علي شرايين القلب. ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم يزيد من فرص إصابتك بالأزمة القلبية.
  هناك ثلاث أنواع من الدهون في الدم:
  دهون منخفضة الكثافة (LDL) ويجب أن تكون نسبته منخفضة في الدم، لأنه يسبب تراكم الكتل الدهنية ويتكون هذا النوع من الدهون المشبعة في الطعام.
  ثلاثي الجلسريد هو النوع الثاني من البروتين الدهني (الكوليسترول) ويتكون أيضاً نتيجة الدهون والأطعمة العالية الكوليسترول.
  أما النوع الثالث للكوليسترول هو بروتين عالي الكثافة (HDL) وهو نوع هام ومفيد للجسم لأنه يساعد الجسم علي التخلص من الكوليسترول الزائد وبالتالي يساعد علي خفض معدل فرص الإصابة بالأزمة القلبية.
  لمزيد من التفاصيل "الكوليسترول في الدم"

•  التدخين :يؤدي التدخين إلي تدمير الجدار الداخلي للشرايين، بالإضافة أيضاً إلي التعرض للتدخين السلبي لفترة طويلة.
  يساعد التدخين علي تراكم الكوليسترول علي جدار الشريان التاجي مما يؤدي إلي حدوث أزمة قلبية وسكتة دماغية.

• قلة النشاط الجسماني:يرتبط أسلوب الحياة غير الصحي بارتفاع الكوليسترول في الدم والبدانة.
  وقد أظهرت الأبحاث أن الأشخاص الذين يقومون بنشاطات مختلفة وممارسة التمارين الرياضية بانتظام هم أقل عرضة للإصابة بالأزمة القلبية.
  تساعد التمارين الرياضية أيضاً بشكل كبير في خفض ضغط الدم في الجسم.

• البدانة:البدانة هي زيادة وزن الجسم 30% أكثر من الوزن الطبيعي.
  ترتبط البدانة بأمراض القلب لأنها تؤدي إلي الإصابة بارتفاع ضغط الدم، السكر، وارتفاع الكوليسترول.

• السكر:مرض السكر هو عدم قدرة الجسم علي إفراز الأنسولين بشكل كافٍ .
  قد يظهر مرض السكر في الأطفال ، ولكنه أكثر شيوعاً في البالغين في منتصف العمر .
  يقوم السكر بشكل تدريجي بزيادة فرص الإصابة بأمراض القلب وذلك بمساعدة الكتل الدهنية علي التراكم في جدار الشرايين ورفع نسبة الكوليسترول في الدم .
  لمزيد من التفاصيل "مرض السكر"

• الضغط العصبي:قد يتعرض أي شخص للضغط العصبي بشكل كبير يجعله عرضة للإصابة بأزمة قلبية.
  وذلك عندما يكون الشخص تحت تأثير عصبي قد يوجهه إلي التدخين بشكل كبير أو الأكل بشراهة.
  وقد يؤثر الضغط العصبي أيضاً إلي رفع ضغط الدم.

• شرب الكحوليات:قد يؤدي شرب الكحوليات (بشكل معتدل) إلي زياد نسبة (HDL) في الدم وهو نوع بروتين مفيد للجسم كما ذكرنا ولكن الإفراط في شرب الكحوليات يرفع ضغط الدم وثلاثي الجلسريد ويزيد من فرص الإصابة بالأزمة القلبية.

• التاريخ المرضي للعائلة:إذا كان أحد أفراد العائلة قد أصيب بأزمة قلبية، فقد تكون هناك جينات وراثية تعمل علي رفع مستوى الكوليسترول في الجسم وضغط الدم.
  أيضاً انتشار العادات السيئة في العائلة مثل التدخين، وضعف النظام الغذائي يرتبط بشكل كبير مع الإصابة بأمراض القلب.
  
  يمكنك أن تسيطر علي الجينات الوراثية والأمراض الوراثية عن طريق تغيير نظام حياتك والعادات السيئة.

* التشخيص:                            
يجب فحص كل العوامل التي قد ترفع من فرص الإصابة بالأزمة القلبية بشكل دوري.
أما إذا كنت مصاب بالفعل بالأزمة القلبية، أو مشتبه في الإصابة فيمكنك القيام بعمل هذه الفحوصات:

• رسم قلب:
  يعتبر رسم القلب أول الاختبارات التي تتم لتشخيص الإصابة. هذا الاختبار يقوم بتسجيل نشاط القلب عن طريق قطب كهربائي متصل بالجلد. يتم تسجيل نبضات القلب وتحويلها إلي ترددات أو ذبذبات تظهر علي شاشة أو يتم طباعتها علي ورقة. يتم معرفة وجود أزمة قلبية عن طريق شكل هذه الذبذبات لأن عضلات القلب المصابة لا تصدر النبضات الإلكترونية بشكل طبيعي.

• اختبار دم:
  هناك أنواع إنزيمات تتسرب من القلب (إذا كان مصاباً) وتصل إلي الدم.
  يتم أخذ عينة من الدم، لفحص وجود هذه الإنزيمات بها.

• أشعة X علي الصدر:
  أشعة X تسمح برؤية شكل وحجم القلب والأوعية الدموية به.

• مسح نووي:
  هذا الاختبار يقوم بفحص مشاكل تدفق الدم إلي القلب. يتم حقن كمية قليلة من الثليوم في مجرى الدم، وهناك كاميرات خاصة لذلك تقوم بتسجيل تدفق هذه المادة إلي الرئة والقلب.

• رسم القلب بصدى الصوت:
  هذا الاختبار يتم عن طريق استخدام ذبذبات الصوت وتحويلها إلي صورة لرؤية القلب والأوعية الدموية به.
  ويتم من خلاله تحديد المنطقة التي حدث بها أضرار بالقلب نتيجة التعرض للأزمة القلبية وهل يقوم القلب بعمله بشكل طبيعي أم لا؟

• قثطرة القلب (الشريان التاجي):
  يستطيع هذا الاختبار معرفة إذا كانت الأوعية الدموية في القلب ضيقة أم مسدودة تماماً.
  حيث يحقن شريان القلب بصبغة عن طريق القثطرة – وهي عبارة عن أنبوب رفيع جداً يتم إدخاله في الشريان – غالباً يكون شريان الأرجل حتى يصل إلي شرايين القلب.
  عندما تدخل الصبغة إلي القلب، تكون الرؤية واضحة تماماً في الأشعة (أشعة X) ويقوم شريط الفيديو بإظهار أي منطقة مسدودة فيه.

* المضاعفات :                             
أفضل حالات حدوث الأزمة هي الشعور بالألم وعدم الراحة في الصدر. وأسوأ حالاته هو الوفاة . تتعلق المضاعفات دائماً في الضرر الذي يحدث للقلب نتيجة حدوث الأزمة القلبية.
وقد تؤدي هذه الأضرار إلي حدوث:
- عدم انتظام نبضات القلب:
إذا حدث ضرر لعضلات القلب نتيجة الإصابة بالأزمة القلبية ، سينتج عن ذلك حدوث حالة من عدم انتظام لنبضات القلب وبعض هذه الحالات قد تستوجب علاج.

هبوط القلب:
حجم الضرر الذي يمكن أن يحدث لأنسجة القلب قد يكون كبير إلي درجة أن عضلات القلب لا تستطيع القيام بدورها في ضخ الدم إلي القلب بشكل سليم.
يؤدي ضعف كمية الدم في باقي أجهزة الجسم وأنسجته إلي حدوث حالات من ضيق التنفس، التعب العام، وتضخم في القدم والكاحل.

* العلاج:                               
العلاج السريع لهذه الحالة، يجعلك تنجو من الأضرار الكبيرة التي قد تحدث. إذا شعرت بأي من علامات حدوث أزمة قلبية، اتخذ هذه الخطوات:
- طلب الإسعاف فوراً.
- مضغ قرص أسبرين. الأسبرين يقوم باستعادة سيولة الدم في الشرايين المسدودة.

إذا كنت مع شخص حدث له إغماء نتيجة التعرض لأزمة قلبية، فيجب عليك استدعاء الإسعاف فوراً ومحاولة مساعدته لاستعادة التنفس عن طريق الفم أو الضغط علي الصدر.
بعد الوصول إلي المستشفي سوف يتم الكشف علي المريض وعلاجه دوائياً أو جراحياً حسب تطلب الحالة.

• العلاج الدوائي :يتطلب العلاج الأولي للأزمة القلبية ، استخدام العقاقير مثل:
  - Thrombolytics:
  هذه الأنواع من العقاقير تذيب الجلطة التي تسد الشرايين وتمنع تدفق الدم إلي القلب .
  كلما كان تناول العقاقير التي تعمل علي ذوبان الجلطة سريعاً كلما تجنب الشخص المصاب الأعراض المصاحبة للأزمة .

• عقاقير لتخفيف كثافة / لزوجة الدم:هذه الأنواع مثل الأسبرين تعمل علي تخفيف كثافة / لزوجة الدم وبالتالي تكون فرص تجمع جلط دموية أقل.

• مسكن للألم:يمكن استخدام هذه الأنواع ، إذا كان ألم الصدر المصاحب للأزمة شديد.
  - Nitroglycerine: تقوم هذه المجموعة من العقاقير بعلاج الذبحة الصدرية وتساعد علي توسيع الأوعية الدموية الضيقة لتحسين مستوى تدفق الدم إلي القلب.
  - Beta-Blockers: هذه الأنواع تساعد علي ارتخاء عضلات القلب وتخفف من سرعة ضربات القلب وخفض مستوى ضغط الدم. وذلك لتخفيف الضغط علي القلب.

• العلاج الجراحي:ترقيع الأوعية: يقوم الطبيب باستخدام القثطرة – وهي عبارة عن أنبوب طويل ورفيع يمر من خلال الشرايين (غالباً تكون شرايين الرجل) حتى تصل إلي شرايين القلب، تحتوي القثطرة علي بالون في المؤخرة – تقوم البالون بتوسيع الشرايين التاجية.
  في نفس الوقت يتم تركيب شبكة معدنية في الشرايين لضمان بقاء الشرايين مفتوحة علي المدى الطويل وذلك لسهولة تدفق الدم إلي القلب.
  
  عملية تحويل: يمكن اللجوء إلي عملية التحويل في أحوال نادرة من حدوث الأزمة القلبية.
  وتتضمن هذه العملية تحويل مسار الأوردة أو الشرايين إلي منطقة خلف المنطقة المسدودة أو الضيقة في الشريان التاجي (أي تحويل مسار الأوردة لتجنب الجزء الضيق).
  
  بعد التأكد من رجوع عملية تدفق الدم إلي وضعها الطبيعي يجب إجراء فحص طبي كامل علي المريض، وبقاء المريض في فترة راحة لضمان عدم حدوث أي ضغوط علي عضلات القلب.
  
  إعادة التأهيل :
  إذا كانت عملية الإسعاف الفوري للمريض عند الإصابة بالأزمة القلبية تتضمن إعادة تدفق الدم إلي أنسجة وشرايين القلب بشكل طبيعي.
  وعملية العلاج بعد ذلك تتضمن علاج القلب ومحاولة منع حدوث أي أزمات لاحقة.
  فإن عملية التأهيل تتضمن التركيز علي أهم ثلاثة نقاط وهم: العلاج، تغيير نظام الحياة والجانب النفسي.

* الوقاية:                               
هناك طرق عديدة للوقاية من التعرض للأزمة القلبية، حتى إذا كنت قد أصبت بأزمة قلبية قبل ذلك يمكنك تجنب حدوثها مرة أخرى.
أصبح العلاج الدوائي الآن من أهم العوامل التي تساعد علي خفض فرص الإصابة بأزمة قلبية للمرة الثانية ومساعدة القلب علي القيام بدوره بشكل أفضل.
أيضاً تغيير نظام الحياة من العوامل الهامة للعلاج وتجنب الإصابة مرة أخرى.

العلاج الدوائي:
ينصح باستخدام العلاج الدوائي لهؤلاء المرضي الذين قد أصيبوا بالفعل بأزمة قلبية سابقة أو الأشخاص المعرضين بشكل كبير للإصابة.

• عقاقير لتخفيف لزوجة الدم: هذه الأنواع من العقاقير مثل الأسبرين تقوم بتخفيف لزوجة الدم ومنع تكوين كتل دموية . ينصح الأطباء هؤلاء المرضى بتناول قرص أسبرين يومياً . (ينصح باستخدام الأسبرين المغلف لتجنب الإصابة بقرح المعدة) .

• Beta-Blockers: تخفض هذه الأنواع معدل ضربات القلب وخفض مستوى ضغط الدم لدى المريض وبالتالي تقلل الضغط علي عضلات القلب.

• Angiotension-converting enzyme inhibitors: هذه الأنواع من العقاقير تساعد علي تدفق الدم من القلب بشكل أسهل. وذلك في حالة ضعف قدرة القلب علي ضخ الدم بشكل طبيعي إلي باقي أجزاء الجسم .

• عقاقير لخفض الكوليسترول: وهي أنواع كثيرة من العقاقير تساعد علي خفض مستوى الكوليسترول في الدم . وذلك لمنع تكوين الكتل الدهنية علي الشريان التاجي .

• Calcium channel blockers: هذه الأنواع من العقاقير تعمل علي ارتخاء عضلات الأوعية الدموية وذلك لخفض معدل ضربات القلب.

• تغيير نمط الحياة:يؤثر أسلوب الحياة علي القلب بشكل كبير .
  يمكن اتباع بعض هذه الخطوات للوقاية من الإصابة بأزمة قلبية وضمان تمام شفاء القلب :

• إجراء فحص دوري:هناك بعض الأمراض التي تزيد من فرص الإصابة بأزمة قلبية بشكل كبير وهى: السكر، ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول.
  قد لا تظهر أعراض مبكرة لتلك الأمراض ولكن الفحوصات الدورية هي التي تقوم بكشفها.

• التحكم في ضغط الدم:بالنسبة للبالغين ، يجب إجراء كشف علي ضغط الدم كل عامين (للشخص السليم) قد تكون لفترات متقاربة أكثر في حالة وجود تاريخ مرضي للعائلة .
  يسجل ضغط الدم المناسب 120/80 .
  لمزيد من التفاصيل "ضغط الدم المرتفع"

• اختبار الكوليسترول في الدم:يجب إجراء فحص دوري علي الكوليسترول. قد يصف الطبيب بعض أنواع العقاقير التي تقوم بخفض مستوى الكوليسترول في حالة ارتفاعه ووصف نظام غذائي سليم لحمايتك من الإصابة.
  لمزيد من التفاصيل " ارتفاع الكوليسترول"

• الامتناع عن التدخين:إذا كنت تدخن، عليك بالتوقف عن التدخين فوراً. استمرار التدخين يضاعف من فرص إصابتك بأزمة قلبية أخرى أو أمراض قلبية أخرى.

• ممارسة التمارين:اعتقد كثير من الأطباء في السنوات الماضية أن ممارسة التمارين الرياضية تسبب خطورة علي مرضى القلب. لكن الآن أكدت الكثير من الأبحاث أن التمارين الرياضية بشكل منتظم تساعد علي تحسين أداء عضلات القلب .
  تساعد الرياضة علي منع حدوث أزمة قلبية أخرى ، وذلك عن طريق التحكم في وزن الجسم ، نسبة الكوليسترول ومستوى السكر وضغط الدم وبالتالي الحد من فرص الإصابة بالأزمة مرة أخرى .

• الحفاظ علي وزن الجسم المناسب:زيادة وزن الجسم بنسبة 10% زيادة عن الوزن الطبيعي يزيد من فرص إصابتك بأمراض القلب المختلفة . خفض وزن الجسم من 3 إلي 5 كيلو يخفض من مستوى ضغط الدم .

• اتباع نظام غذائي صحي:زيادة نسبة الدهون والكوليسترول في وجباتك اليومية، تساعد علي تكوين كتل دهنية علي جدار الشرايين.
  إذا كنت مصاب بأزمة قلبية سابقة، فعليك تقليل نسبة الدهون والكوليسترول والصوديوم في وجباتك.
  ترفع زيادة نسبة الأملاح في الطعام من مستوى ضغط الدم في الجسم.
  لذلك تناول أنواع الطعام الصحي، تفيد المريض في حمايته من الإصابة مرة أخرى.
  أنواع الطعام الصحي تتضمن الأسماك وهي هامة جداً لأنها تحتوي علي (Omega3) أوميجا3 وهو نوع دهون حمضية يساعد علي تحسين مستوى الكوليسترول ومنع تكوين كتل دموية علي الشرايين .
  أيضاً تناول كميات كبيرة من الفاكهة والخضراوات، خاصة الأنواع التي تحتوي علي مضادات الأكسدة، الفيتامينات والمعادن تساعد علي حماية الشرايين التاجية.

• حامض الفوليك:تناول كمية مناسبة من حامض الفوليك (حوالي 400 ميكرو جرام) يومياً مع تناول الخضراوات ذات اللون الأخضر الداكن، الموالح، الفول السوداني وأنواع الحبوب (مثل البليلة).
  يقوم حامض الفوليك بخفض مستوى Homocysteine وهو نوع حامض أميني يعمل علي بناء الأنسجة بالجسم وزيادة هذا النوع من الحامض يساعد علي تصلب الشرايين.

• التحكم في الضغط العصبي:يجب التحكم في الضغط العصبي والانفعالات اليومية الزائدة وذلك لخفض فرص الإصابة بأمراض القلب.

• ضبط مستوى شرب الكحوليات:إذا كنت تشرب الكحول، فيجب عليك عدم زيادة الشرب لأكثر من كأسين في اليوم الواحد.
  يقوم الكحول برفع مستوى ضغط الدم. لذلك من الأفضل الامتناع نهائياً عن شرب الكحوليات لتجنب ارتفاع ضغط الدم.

* التعايش مع المرض:                       
فكرة الإصابة بمشكلة أو مرض في القلب، يسبب الخوف والقلق لدى كثير من الناس.
يبدأ المريض في التساؤل، هل يستطيع العودة إلي العمل مرة أخرى؟ هل سيمارس حياته بشكل طبيعي؟
هناك عوامل أخرى غير الخوف أو القلق قد يشعر بها المريض بعد الإصابة بالأزمة القلبية ومنها:

• الغضب: يشعر المريض بشيء من الغضب أو الحزن بسبب إصابته بهذا المرض.

• الاكتئاب: الإصابة بالاكتئاب يحدث بشكل عام مع معظم المرضي حيث يشعر المريض بعدم قدرته علي ممارسة الحياة بشكل طبيعي بعد الإصابة.

يقلق كثير من المرضي من أشياء أخرى بعد التعرض للإصابة مثل إمكانية ممارسة الجنس وهل سيؤثر ذلك علي قدرة القلب.
ممارسة الجنس عند أغلب المرضي يكون آمن بعد أسبوعين من الإصابة.
هناك بعض أنواع العلاجات الدوائية قد تؤثر علي القدرة الجنسية مثل Beta-blockers.
يمكنك استشارة طبيبك الخاص إذا شعرت بضعف في قدرتك الجنسية واستشارته أيضاً في إمكانية ممارسة حياتك الجنسية بشكل طبيعي.

الإصابة بأزمة قلبية لا تعني أنك لا تستطيع ممارسة حياتك ونشاطاتك بشكل طبيعي.
بل قد تكون وسيلة لتغيير بعض العادات السيئة في حياتك مثل التدخين أو عدم اتباع نظام غذائي صحي.
فالإصابة بأزمة قلبية قد تكون بداية لحياة صحية جديدة.